Contoh Surat Keterangan Disabilitas Yang Baik dan Benar

Format Surat Keterangan Dokter Formasi Disabilitas

KOP SURAT

RUMAH SAKIT / PUSKESMAS

--------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR :   ……………………………………

Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Rumah Sakit / Puskesmas ……………………………………  menerangkan bahwa  :

N a m a                                 : …………………………………………………………………………..
Tempat / Tgl Lahir               : …………………………………………………………………………..
Umur                                     : …… Tahun
Jenis Kelamin                     : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat                                   :  ………………………………………………………………………….
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas berupa :

Surat keterangan ini untuk keperluan : Persyaratan Melamar Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018.

Tempat, Tgl / Bln / Tahun

Dokter Pemeriksa,

Stempel

……………………………….

NIP...........................

SIP............................

Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan