Contoh Surat Pernyataan 5 Poin CPNS Kementerian Hukum dan Ham

Berikut Ini Contoh Surat Pernyataan 5 Poin CPNS di Kemenkumham / Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia:

                                                  ANAK LAMPIRAN 4
                                                  PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
                                                  NOMOR 14 TAHUN 2018
                                                  TENTANG
                                                  PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN 

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis; 
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. 

................., .................................. 

Yang membuat pernyataan, Materai Rp.6000,- 

(....................................................)

Contoh Surat Pernyataan 5 Poin CPNS Kementerian Hukum dan Ham