Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN 

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama                                 : Muhammad Zul Fikri
Tempat, Tanggal Lahir : Lampakuk, 27 November 1993
Nomor KTP/Identitas : 1106............
Pendidikan                         : SMA Negeri 7,Aceh Besar (IPS)
Jabatan yang dilamar        : Penjaga Tahanan
Jenis Kelamin                   : Pria
Agama                              : Islam
Alamat                              : Kuta Cot Glie
                                         Jl. Medan Banda Aceh, Kuta Cot Glie, Kuta Cot Glie,  
                                         Kabupaten Aceh Besar, Aceh
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana ...........
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat...................
3. Tidak berkedudukan sebagai ............
4. Tidak menjadi anggota ......................
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai .................
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai.....................................
7. Tinggi badan sesuai dengan persyaratan..................
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika..............................
9. Tidak bertato ......................
10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah......................

Demikian surat pernyataan ini ................................................................................................................................................................................................................................................................................................diucapkan terima kasih.

Aceh, 10 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan

(Muhammad Zul Fikrii)