Contoh Surat Pernyataan Satpol PP atau Satuan Polisi Pamong Praja

Berikut ini adalah Contoh Surat Pernyataan Satpol PP atau Satuan Polisi Pamong Praja:

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Tidak akan menuntut untuk di angkat sebagai CPNS;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Kota Banda Aceh yang ditentukan oleh Satuan Polisi Pamong Praja.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Satuan Polisi Pamong Praja Kota Banda Aceh, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banda Aceh, Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000

(..................................................................)